第4号様式（第37条第6項）
通　勤　届　（認定簿）
年　　月　　日　
三芳水道企業団
企業長　様	勤務場所		主な届出理由
　１　新規（異動の場合を含む）
　２　住所の変更
　３　通勤経路の変更
　４　通勤方法の変更
　５　運賃等の負担額の変更

上記の事実の発生年月日
　　　　年　　月　　日　	
	所在地			
職名		氏名	㊞　　		
住所			
　三芳水道企業団職員給与規程（以下「給与規程」という。）第37条第6項（三芳水道企業団会計年度任用職員給与規程第10条第3項の規定により給与規程の例によるものを含む。）の規定により，通勤の実情を届け出ます。	
通勤方法の別	区間	距離	1箇月定期
運賃額	運賃改正による1箇月の定期運賃額	
				　　　年　月　日改正	　　　年　月　日改正	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
計		円	円	円	
　次のとおり認定する。	事務局長	次長	総務係長	総務係	
					
　□　該当	支給の始期	月額 ・ 日額
(該当する方に〇)	
	給与規程第37条第1項	会計年度任用職員給与規程第12条第1項			
	□　第1号
□　第2号ア
□　第2号イ
□　第2号ウ
□　第3号ア
□　第3号イ
□　第3号ウ	□　第1号
□　第2号ア
□　第2号イ
□　第2号ウ
□　第3号（給与規程第37条第1項ア）
□　第3号（給与規程第37条第1項イ）
□　第3号（給与規程第37条第1項ウ）	年　　　月	円	
			年　　　月	円	
			年　　　月	円	
			年　　　月	円	
			年　　　月	円	
			年　　　月	円	
			年　　　月	円	
　□　非該当	年　　　月	円	
　理由：		年　　　月	円	
		年　　　月	円	
		年　　　月	円	
		年　　　月	円	
（注）
１	この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し，例外的な方法等は記入しないこと。
２	「通勤方法の別」欄には，通勤の順路に従い徒歩，自転車，原動機付自転車，普通自動車，ＪＲバス，日東バス等の別を記入すること。
３	通勤経路の略図（通勤経路朱線）は，この届の裏面に記入する。

(裏面)
通勤経路の略図
	
注) 通勤経路は「朱線」，最短経路は「青線」で記入すること。