様式第10
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
　　　三芳水道企業団
　　　企　　業　　長　　　　　殿
年　　月　　日　　
届出者　　　　　　　　　　　
　　水道法第25条の７の規定に基づき，次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称		
住所		
フリガナ
代表者の氏名		
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
				
　（備考）この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。