様式第３
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
　　　三芳水道企業団
　　　企　　業　　長　　　　　殿
年　　月　　日　　
届出者　　　　　　　　　　　
　　水道法第25条の４の規定に基づき，次のとおり給水装置工事主任技術者のの届出をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称		
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日	
			
　（備考）この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。