別表第４（第10条第２項）
　（表紙裏）
（年月日）			番号	主任従事者
従事者の別
その他	氏名	
資格
(略記)	選任の日	解任の日	備考	
免許の有効期限	　　　　年　　月　　日まで
再免―満了前３箇月以上６箇月									
電波の形式

及び周波数	Ｆ３Ｅ

373.25ＭＨｚ									

										
空中線電力	５Ｗ									
運用許容時間	常時									
無線局管理運用責任者										
備　　　考
（無線局管理規程の改正・その他）										

年　　月分　　
年月日	曜日	天候	勤務時間	従事者
氏名	資格	№	査閲印	通信事項中特記事項	移動局の移動の概要	非常通信の実施状況	空電，混信，受信感度の減退等の通信状態	周波数偏差の測定結果とその措置	機器の故障の事実，原因及び措置の内容	規正の指示及び措置の内容	法令違反運用局を認めた場合，その概要