第５号様式（第13条第１項）
水道料金口座振替契約（変更・解約）通知書
　　　三芳水道企業団企業長　　　　　様
年　　月　　日　　
金融機関名　　　　　　　　　　　
（ふりがな）
加入者氏名		
	印　	
住所		ＴＥＬ		
お客様コード	水栓番号	　　　―　　　―	住民		
　　下記のとおり水道料金口座振替契約を変更・解約いたしますので次回振替分より取扱いください。
旧	口座番号	銀行
金庫
組合
連合会	支店	当
普	
	(ふりがな)
名義人		
			
	住所		ＴＥＬ		
新	口座番号	銀行
金庫
組合
連合会	支店	当
普	
	(ふりがな)
名義人		
		印　	
	住所		ＴＥＬ		
　（注）変更の場合には新旧の欄，解約の場合には旧欄のみご記入ください。
振替開始月	金融機関受付日	金融機関受付者	三芳水道企業団受付者