第２号様式（第５条第１項）

　　　館山市長・三芳水道企業団企業長・館山市環境保全公社理事長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
預金者	住所				電話番号		
	フリガナ						
	氏名					お届け印	
指定口座	銀行
金庫　　　　　　　　　　　　支店
組合	種目	口座番号	振替開始	
		普通
当座
納税										年　　月	
	銀　　行コード					支　　店コード															

館山市市税等
※振替希望の税目・納付方法に○印をつけて下さい		市県民税	期別・前納	（納税義務者住所）	
		固定資産税
都市計画税	期別・前納		
住民コード				フリガナ	
		軽自動車税		（納税義務者氏名）	
											
								国民健康保険税		（電話番号）	

館山市住宅使用料	（納付義務者住所）　館山市	（電話　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
（氏　　名）	

館山市幼稚園保育料	（納付義務者住所）　館山市	（電話　　　　　　　　　　）	
幼稚園	（氏　　名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（園児名）	

児童福祉施設負担金	（保護者住所）　館山市	（電話　　　　　　　　　　）	
保育園	（保護者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（児童氏名）	

	（納付義務者住所）	（電話　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
（氏　　名）	

	（納付義務者住所）	（電話　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
（氏　　名）	

下水道使用料	（納付義務者住所）	（電話　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
（氏　　名）	

三芳水道企業団	（設置場所）
（電話　　　　　　　　）	
水栓番号	住民コード	フリガナ
（使用者氏名）	
			―						―											

（財）　館　山　市　環　境　保　全　公　社　し　尿　収　集　手　数　料	（住所）
　館山市	(電話　　　　　)	
住民コード	し尿コード	行　政　区	世帯コード	フリガナ
（世帯主名）	
																						
　　私は，上記納付分を口座振替の方法で納付したいので，今後納付書（磁気テープ・フロッピー等含む）は下記の金融機関あて送付くださるよう依頼します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記の届出について承諾いたしました。
　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　
金融機関　　　　　　　　　　　　　　
名称