第１号様式（第５条第１項）

　（金融機関名）
　　　　　　　　　　御中　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
預金者	住所				電話番号		
	フリガナ						
	氏名					お届け印	
指定口座	銀行
金庫　　　　　　　　　　　　支店
組合	種目	口座番号	振替開始	
		普通
当座
納税										年　　月	
	銀　　行コード					支　　店コード															

館山市市税等
※振替希望の税目・納付方法に○印をつけて下さい		市県民税	期別・前納	（納税義務者住所）	
		固定資産税
都市計画税	期別・前納		
住民コード				フリガナ	
		軽自動車税		（納税義務者氏名）	
											
								国民健康保険税		（電話番号）	

館山市住宅使用料	（納付義務者住所）　館山市	（電話　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
（氏　　名）	

館山市幼稚園保育料	（納付義務者住所）　館山市	（電話　　　　　　　　　　）	
幼稚園	（氏　　名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（園児名）	

児童福祉施設負担金	（保護者住所）　館山市	（電話　　　　　　　　　　）	
保育園	（保護者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（児童氏名）	

	（納付義務者住所）	（電話　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
（氏　　名）	

	（納付義務者住所）	（電話　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
（氏　　名）	

下水道使用料	（納付義務者住所）	（電話　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
（氏　　名）	

三芳水道企業団	（設置場所）
（電話　　　　　　　　）	
水栓番号	住民コード	フリガナ
（使用者氏名）	
			―						―											

（財）　館　山　市　環　境　保　全　公　社　し　尿　収　集　手　数　料	（住所）
　館山市	(電話　　　　　)	
住民コード	し尿コード	行　政　区	世帯コード	フリガナ
（世帯主名）	
																						
　　私は，上記納付分を次により口座振替によって支払うこととしたいので，下記の事項を確約のうえ依頼します。
記
　１　私が支払うべき上記納付分について，貴行に納付書（磁気テープ・フロッピー等を含む）が送付されたときは，私に通知することなく，納付書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払いください。なお，振替日が変更された場合には納付書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。
　２　預金の引落しにあたっては，当座勘定約定書又は預金規定にかかわらず，小切手の振出し又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出はいたしません。
　３　預金口座の残高が振替日において，納付書の金額に満たないときは，私に通知することなく引落しの処理がなされなくてもさしつかえありません。
　４　貴行の都合により，振替日の５営業日前内に預金口座から引落しされてもさしつかえありません。
　５　この契約は，貴行が必要と認めた場合には，私に通知することなく解除されても異議はありません。
　６　この預金口座振替について，かりに紛議が生じても，貴行の責によるものを除き，貴行にはご迷惑をかけません。
　７　領収書は，預金通帳への記帳により，省略することはさしつかえありません。