第３号様式（第36条の２第２項）
（認定簿）
年　　月　　日　提出　　
三芳水道　企業団　　企業長　様	勤務場所		主な届出事由
　□　新規
　□　住居の変更
　□　契約関係の変更
　□　家賃の額の改定
　□　その他
　上記事実の発生年月日
年　　月　　日　	
	職名		氏名	印　		
　三芳水道企業団職員給与規程第36条の２第２項の規定により，住居の実情を届け出ます。
　添付書類　１　契約書写　　２　家賃領収書
　　　　　　３　その他（　　　　　　　　　）		
契　約　の　内　容	住宅の所在地		
	住宅の種類	１　貸家　　２　貸間　　３　賄い付き下宿	住 宅 の契約面積	㎡　	
	住宅の所有者	続　柄　　
（　　　）　	住所		
	住宅の貸主	続　柄　　
（　　　）　	住所		
	住宅の名義上の借主	続　柄　　
（　　　）　	（借主が職員でない場合）
　借主が職員の扶養親族で	１　ある
２　ない	
	家賃等	　月　額　　　　　　　　　　　　　　円（　　　　年　　　月　　　日から）	
	契約期間	　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
入居日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
※上記家賃等には
　１　居住に関する支払に電気・ガス又は水道料金が含まれている。（光熱費込み）
　２　居住に関する支払額に食費等が含まれている。（賄い付き下宿）	
（備考）	

	

※　次のとおり認定する	事務局長	次長	総務係長	総務係	
規程第36条第１項・住居手当月額					
支給の始期	月額					
年　　　　月	円	（認定記事）	
年　　　　月	円		
年　　　　月	円		
　記入上の注意
　　１　「主な届出の理由」欄には，住居届の主な理由の1つについてレ印を付するものとする。