第３号様式（第26条，第42条第３項）

年月日	主な宛先	切　　　　手　　　　通　　　　数	金額	備　　　　考
（特殊郵便等）	
		270	240	200	160	140	120	90	80	50	10	他	計			

																

																

																

																

																

																

																

計