別記
第１号様式（第36条第３項）
（認定簿）
年　　月　　日　提出　　
三芳水道企業団企業長　　　様	職　名		氏　名	印　	配偶者	有・無	
　三芳水道企業団職員給与規程第36条第３項の規定により次のとおり届出します。	
　主な届出事由
　　１　新たに職員となった者に扶養親族がある場合
　　２　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合
　　３　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合
　　４　扶養親族がある職員が配偶者のない職員となった場合
　　５　扶養親族がある職員が配偶者を有するに至った場合
　上記の事実の発生年月日　　　　　　年　　月　　日	
認定・取消しを受けようとする者の氏名	続柄	生年月日	職業	年収額	の別	届出の理由	
（フリガナ）							
							
（フリガナ）							
							
（フリガナ）							
							
（フリガナ）							
							
（フリガナ）							
							
（フリガナ）							
							
※　次のとおり認定する	支給の始期及び支給月額	支給の始期及び支給月額	
	　年　月から　　　　円	　年　月から　　　　円	
区分	既届	増減			
配偶者			　年　月から　　　　円	　年　月から　　　　円	
扶養２人まで			　年　月から　　　　円	　年　月から　　　　円	
その他扶養			決裁欄	
			事務局長	次長	総務係長	総務係	
加算者							
計